Полиартрит и треска
Може би нито едно заболяване не е по-болезнено от острия полиартрит. Невъзможността да се промени позата без агонизираща болка, проливно изпотяване, прострация и пълна безпомощност се комбинират, за да направят това най-инвалидизиращото фебрилни страдания. Специална особеност на заболяването е тенденцията към възпаление да отшуми в една става, докато се развива с голяма интензивност в друга.
-Сър Уилям Ослер, Принципите и практиката на медицината.
Яркото описание на Ослер за острия полиартрит преди век се споменава за ревматична треска, очевидно най-доброто от тази група заболявания през онази епоха. Ревматичната треска, въпреки широкото си разпространение по времето на Ослер, стана рядкост в Съединените щати до неотдавнашното му възраждане.2 По-късно в това проучване ще се върна към диференциалната диагноза на ревматичната треска, тъй като в формулировката на Ослер се подчертава наблюдението и клиничния модел.
ДИАГНОСТИКА
При бактериален или кристално-индуциран артрит пациентът може да избегне вдигане на тежести. Участието на ставите може да бъде едновременно, адитивно или мигриращо. Последните 2 категории са сходни по това, че последователно се включват нови стави, но при мигриращ артрит възпалението продължава само няколко дни във всяка става. В допълнение към задълбочена анамнеза, физикален преглед и стандартни лабораторни изследвания, изследванията с най-висок приоритет и най-голяма диагностична стойност са бактериалните култури и изследването на синовиалната течност. Последният може да идентифицира бактериален и кристално-индуциран артрит и често е полезен за намаляване на броя на състоянията, които налагат непрекъснато обмисляне. Броят на левкоцитите в синовиалната течност над 50 000/mm3 предполага бактериална инфекция, но понякога се наблюдава при реактивен, индуциран от кристал ревматоиден артрит.
Ако изследването и посевите на синовиалната течност не са диагностични, вероятността от вирусен или реактивен артрит или системно ревматично заболяване се увеличава. Серологични проучвания, по-специално тестове за антинуклеарни и антистрептококови антитела и антитела срещу Borrelia burgdorferi, трябва да бъдат получени в случай на пациенти, които живеят или са посетили райони, където лаймската болест е ендемична. Тестове за антитела върху други организми трябва да бъдат назначени в отговор на клиничните признаци. При ревматоиден артрит полиартритът обикновено е персистиращ, обикновено със сутрешно изтръпване и симетрично засягане на китките, ръцете или и двете. Тези характеристики се проявяват в началото на заболяването, но диагнозата не се потвърждава, докато не бъдат изключени други заболявания (Таблица 2). При някои от тези заболявания ревматоидният фактор също може да бъде положителен. Скоростта на утаяване на еритроцитите е с ограничена стойност, тъй като може да се очаква повишаване при повечето пациенти с полиартрит и треска, но нормален резултат може да предполага вирусна инфекция. Процедурите за образна диагностика и биопсиите понякога са валидни за потвърждаване на диагнозата (Таблица 1).
ИНФЕКТИВЕН АРТРИТ БАКТЕРИАЛНА ИНФЕКЦИЯ
Тъй като забавянето на лечението е най-добрият предиктор за неблагоприятен изход, 8,9 ранната артроцентеза е от съществено значение. Септичните стави не винаги са червени, горещи и болезнени; съществуването на няколко възпалителни признака в полиартикуларно разпределение може да предполага погрешно използване на неинвазивни диагностични тестове, а не на артроцентеза, като по този начин отлага диагнозата.
Нейсериалният артрит най-често е полиартикуларен и може да се прояви като мигриращ артрит с треперене, треска и теносиновит, особено в обвивките на сухожилията на разтегателя на китката и глезена. На този етап често се наблюдават характерни кожни лезии.8,12,13 Гонококовите лезии могат да се появят като разпръснати израстъци на везикулопустули на еритематозна основа. Менингококовите лезии са по-склонни да имат петехии, но при подостра или хронична менингококцемия могат да преобладават еритематозните макулопапули или подкожните възли. Дисеминираната гонококова инфекция се среща по-често при жените, често по време на менструация.8 Много малко от тях съобщават за болки в долната част на корема или вагинални секрети. Културите кръв и синовиална течност са отрицателни при повечето пациенти, но степента на възстановяване варира значително в докладваните серии. Гнойните синовиални изливи са по-склонни да дадат положителни култури, докато организмът се възстановява от кръвта по-често при пациенти с висока температура, треперене и кожни лезии.
При пациенти от двата пола е важно да се култивират потенциални пристанища за влизане в лигавицата. Диагнозата на вероятна дисеминирана гонококова инфекция може да е подходяща, ако Neisseria gonorrhoeae се култивира от всяко място при пациент с характерна клинична картина. Лечението трябва да започне незабавно след получаване на проби от култура. Внезапното подобрение на температурата и артралгията в рамките на 24 часа подкрепя предполагаемата диагноза неисериен артрит.
БАКТЕРИАЛЕН ЕНДОКАРДИТ
БОЛЕСТТА НА ЛАЙМ
МИКОБАКТЕРИАЛЕН И ЗАБАВЛЕН АРТРИТ
ВИРУСЕН АРТРИТ
Рубеолата и парвовирусът В19 причиняват подобен клиничен синдром при млади жени. Възрастните рядко имат типичен външен вид „пляскане по бузите“ и само около половината си спомнят обрив. В рамките на няколко дни има внезапна поява на самоограничен, симетричен полиартрит, особено в ръцете. Малко пациенти имат положителен тест за ревматоиден фактор и много от тях имат сутрешно изтръпване, комбинация, която може да предполага ревматоиден артрит. Наличието на IgG антитела потвърждава скорошна инфекция.