Пациенти - Фекална микробиота трансплантация (FMT) - Mikrobiomik
Бактериите често се предават чрез контакт със заразени хора (симптоматични или асимптоматични) или чрез контакт със замърсени предмети (фекално-орално предаване). Повечето от бактериалните клетки се инактивират в стомаха, но спорулираните форми на бактериите оцеляват и след това покълват до своята вегетативна форма в тънките черва. Нарушаването на нормалната чревна микробиота, обикновено причинено от антибиотици или антинеопластични средства, позволява на C. difficile да се утвърди, да проникне в лигавицата и да се придържа към повърхността на чревния епител.
Появата или не на заболяването, както и неговата тежест, ще зависят от компетентността, упражнявана от чревната микробиота, от токсин-неутрализиращите ефекти на останалата част от микробиотата, от токсигенния капацитет на бактериите и други нейни фактори на вирулентност и фактори, свързани с гостоприемника, като възраст или степен на имунодефицит.
По-конкретно, механизмът, по който възниква увреждането, се медиира от производството на токсини. Бактериите C. difficile се придържат към ентероцитите в дебелото черво и отделят токсини (обикновено токсини А и В). Токсините променят структурата и функцията на клетките, нарушават връзките между клетките, което води до възпалителен отговор, който в напреднали стадии образува характерните псевдомембрани.
Каква клинична картина произвежда?
C. difficile може да причини голямо разнообразие от клинични картини, които могат да варират от лека диария (най-честата клинична проява), колит или псевдомембранозен колит (което е по-сериозна форма, свързана с визуализация при ендоскопия на псевдомембрани, която може да засегне всеки сегмент на лигавицата на дебелото черво или дори цялото) до тежко и фулминантно заболяване.
CDI може да представи фулминант при приблизително 3% от пациентите, отговорност за повечето сериозни усложнения, които включват перфорация на дебелото черво, продължителен илеус, токсичен мегаколон и смърт. Това е системен възпалителен синдром, който може да включва силна дифузна болка в корема или долния квадрант, със или без диария, висока температура, студени тръпки, хипотония, тахипнея и изразена левкоцитоза. Трябва да се има предвид, че диарията може да не присъства при пациенти с тежка CDI, когато тя води до паралитичен илеус. Пациентите с токсичен мегаколон имат разширено дебело черво със симптоми на тежка токсичност като треска, студени тръпки, дехидратация и изразена левкоцитоза. Смъртността, свързана с токсичния мегаколон, е висока, дори достига ниво от 38%.
Какво представлява повтарящата се инфекция с C. difficile или R-ICD?
Въпреки че няма общоприето определение за рецидивираща CDI инфекция (R-CDI), една от най-широко използваните е появата на нов CDI епизод при пациент с предходен CDI епизод, лекуван и излекуван през предходните 8 седмици.
R-ICD се среща в 15% до 40% от случаите и може да се появи дни или седмици след края на лечението, а симптомите могат да бъдат подобни или по-тежки от първоначалния епизод. Доказано е, че R-ICD предизвиква увеличаване на състоянието на пациента и увеличаване на болничния престой, с последващо увеличение на болничните разходи. В допълнение, пациентите с R-ICD могат да служат като резервоар за инфекция, който може да доведе до вторични случаи при други уязвими хора.
Най-честите рискови фактори, които са описани за развитието на R-ICD, са непрекъснатата употреба на антибиотици, предразполагащи към CDI, напреднала възраст, хипоалбуминемия, захарен диабет и употребата на антиациди. В допълнение, наличието на рецидив прави появата на други нови R-ICD по-вероятно.
Както промяната на чревната микробиота, която позволява пролиферацията на C. difficile и производството на нейните токсини, както и невъзможността да се предизвика адекватен имунен отговор, са свързани с високи нива на R-ICD.
Как се диагностицира?
Диагнозата на ICD (и R-ICD) се поставя въз основа на клиничната картина и откриването на токсини от този микроорганизъм или, по-рядко, във връзка с находките от колоноскопията. Диагнозата винаги трябва да се поставя възможно най-бързо, за да може пациентът да бъде лекуван възможно най-скоро и да се установят изолационни мерки, тъй като способността да образува спори на C. difficile го прави силно трансмисивен патоген.
Подходящата лабораторна проба за диагностициране на CDI е изпражненията с диария, които трябва незабавно да бъдат доставени в лабораторията. С изключение на редки случаи, когато пациентът има> (остро прекъсване на дефекацията) без диария, тампони от ректални тампони са приемливи. Обработката на единична проба от пациент в началото на симптоматичен епизод обикновено е достатъчна. Не е необходимо микробиологично изследване, за да се потвърди, че пациентът е излекуван, ако вече няма симптоми.
Как се лекува?
За лечение на CDI трябва да се оцени оттеглянето на антибиотици, благоприятстващи свръхрастежа на тази бактерия, първо, ако тя се използва.
След като пациентът бъде оценен, в зависимост от тежестта и риска от рецидив, се препоръчва следното:
За леки случаи, до съвсем скоро, се препоръчва употребата на метронидазол. Тази препоръка наскоро беше оттеглена от Американската асоциация по инфекциозни болести. Най-актуалните насоки за лечение препоръчват в първоначалните случаи използването на ванкомицин през устата за 10 дни или фидаксомицин през устата за 10 дни. Алтернативно и само в леки случаи, ако горните лекарства не са на разположение, може да се използва метронидазол.