Пациент с асцит във внимание; n Първична интегрална медицина
Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Асцитът е патологичното натрупване на свободна течност в перитонеалната кухина, има много процеси, които могат да го причинят. Те са представени схематично в таблица 1. Най-честата причина за асцит в западните страни е чернодробната цироза, която представлява 80% от причините за асцит. Асцитът е и най-честото усложнение на чернодробната цироза, появява се на 10 години при 50% от компенсираните пациенти с цироза и оцеляването намалява при тези, които я развиват. Второ, по реда на честотата откриваме новообразувания, които са причина за 10% от асцита. Според това цирозата и неоплазията представляват 90% от причините, които произвеждат асцит.
Натрупването на асцитна течност се превръща в ситуация на излишък на натрий и вода в организма като цяло, но събитието, което предизвиква този дисбаланс, не е добре известно. В момента най-широко приетата хипотеза се нарича „теория на периферната артериална вазодилатация“, която е обобщена на Фигура 1 и която сега обясняваме.
Фиг. 1. Патогенетични механизми, участващи в производството на асцит.
При пациент с асцит, особено такъв с портална хипертония, най-чести, открихме:
1. Увеличаване на лимфата в чернодробната синусоида, която в крайна сметка се просмуква в перитонеалната кухина, когато гръдният канал не може да я източи напълно.
2. Спланхнична артериоларна вазодилатация, поради наличието на повишени стойности на глюкагон, жлъчни киселини, простагландини и азотен оксид поради намален чернодробен клирънс поради хепатоцелуларна недостатъчност. Тази вазодилатация води до: артериална хипотония, хиперволемия и намаляване на периферното съдово съпротивление.
3. Активиране на симпатиковата нервна система, което ще доведе до увеличаване на реабсорбцията на натрий в проксималната извита тръба и примка на Henle и стимулиране на антидиуретичния хормон.
4. Активиране на оста ренин-ангиотензин-алдостерон, което ще предизвика синтеза на: а) ангиотензин II, който произвежда бъбречна артериоларна вазоконстрикция, произвеждаща функционална бъбречна недостатъчност с олигоанурия, намалена натриуреза и повишена урея и креатинин, и б) алдостерон ще доведе до увеличаване на реабсорбцията на натрий в проксималната и събирателната каналче, което води до намаляване на натриурезата и увеличаване на натрия в кръвта.
5. Нарушение на бъбречната функция със следните ефекти: а) повишена тубулна реабсорбция на натрий, водеща до намалена натриуреза и повишен натрий в кръвта, и б) намалена екскреция на свободна вода, с хиперволемия, хипосмоларност и разреждане на хипонатриемия.
Техники за изобразяване
Когато количеството асцитна течност е значително, обикновената коремна рентгенова снимка показва значително отделяне на чревната луминограма, отслабване на линията на псоаса и общ вид на шлифовано стъкло 2 .
Въпреки че ултразвукът на коремната кухина е избраният метод, той, заедно с компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI), са (като цяло) извън обхвата на първичната помощ.
Това е потвърждаващият метод и позволява получаване на асцитна течност за етиологично изследване. Диагностичната парацентеза трябва да се извършва в следните ситуации: а) скоро настъпил асцит; б) ново огнище на асцит и накрая, в) асцит в комбинация с коремна болка, треска или ниска степен на треска, левкоцитоза, изменение или влошаване на клиничното състояние или заемане на пространството лезия.
Отначало тази диагностична техника избягва приложението си в първичната медицинска помощ, но поради нейната простота на изпълнение и че е допълващ потвърдителен тест за етиологията на асцита, считаме за подходящо да опишем накратко неговата техника на изпълнение и различните резултати, които могат да бъдат получени от вашето проучване.
Техниката за диагностична парацентеза се състои от:
Извършете целия тест при условия на строг стерилитет.
Инфилтрация на кожата с местна упойка.
Идеалните места за пункция са долният ляв квадрант на корема и инфраумбиликалната средна линия.
Мястото, избрано за пункцията, трябва да е матово спрямо перкусията и да се намира под нивото на асцитна въздух-течност.
Пациентът ще бъде поставен в страничен декубитус или леко в легнало положение в зависимост от пункцията в илиачната ямка или средната ключична линия.
Иглата (22 ангиокатетър) ще бъде въведена много бавно, аспирирайки с иглата в покой, за да се избегне аспирация на червата или омента. В момента, в който перитонеалната сероза бъде превишена, пациентът ще почувства болка.
Могат да се получат множество данни от изследването на асцитна течност, получена чрез парацентеза, които са обобщени в таблица 2.
Важно е да се извърши пълна кръвна картина и биохимия при тези пациенти. Бъбречната функция трябва да се изследва на изходно ниво. За това са необходими кръвна проба, която ще включва урея, креатинин, натрий и калий, и 24-часова проба от урина за определяне на електролити, креатинин, урея и осмоларност.
Основната цел на лечението на пациенти с асцит е да се постигне отрицателен баланс на натрий и вода, тоест, че вложените натрий в диетата не трябва да надвишават резултатите поради диуреза.
По принцип лечението може да се извършва амбулаторно; Таблица 3 показва случаите, в които тези пациенти трябва да бъдат изпратени в болницата. Като цяло ще разгледаме следните мерки:
Почивка в леглото и ограничаване на натрия с диета