Остра чревна непроходимост поради ендометриоза - Статии - IntraMed
Въведение
Ендометриозата се характеризира с наличието на функционална ендометриална тъкан, състояща се от жлези и/или строма, разположени извън матката [1]. Това е болезнено хронично заболяване, което се среща при 5% - 15% от жените с менструация [1-3].
Съобщаваното разпространение на ендометриоза е 1% –20% при асимптоматични жени, 10% –25% при безплодни пациенти и 60% –70% при жени с хронична тазова болка [4,5].
Ендометриозата може да бъде разделена на интраперитонеално или екстраперитонеално местоположение. В низходящ ред на честотата интраперитонеалните места са: яйчници (30%), маточно-кръстни и широки връзки (18-24%), фалопиеви тръби (20%), тазова перитонеума, Дъгласова кула и гастроинтестинален тракт (GI) ). Екстраперитонеалните локализации включват цервикална порция (0,5%), вагинална и ректовагинална преграда, кръгла връзка и ингвинална херниална торбичка (0,3-0,6%), пъпка (1%), коремни белези след гинекологични операции (1,5%) и цезарово сечение ( 0,5%). Ендометриозата рядко засяга извън коремните органи като белите дробове, пикочната система, кожата и централната нервна система [6-9].
Засягане на стомашно-чревния тракт от ендометриоза е установено при 3% -37% от жените, най-често в сигмоидното дебело черво, ректума и терминалния илеум [10-13].
Авторите съобщават за случай, при който инфилтрацията на ендометриума в тънките черва е причинила остра обструкция, която налага спешна операция. Диагнозата на илеална ендометриоза е поставена при патологичното изследване на резецираното парче.
Представяне на случая
44-годишна жена е била насочена към болницата заради дифузна болка в корема, свързана с диария, редуваща се със запек.
Пациентът е започнал с лек коремен дискомфорт девет месеца по-рано и е имал нередовно повтарящи се епизоди на болка, последният няколко часа преди постъпването и не е свързан с менструация. Тя е имала 2 нормални раждания на възраст 30 и 32 години, редовна менструация и без анамнеза за диспареуния. Той няма други симптоми, а останалата част от медицинската история не е значима.
Три месеца по-рано, преглед от нейния лекар за първична медицинска помощ разкри нормални лабораторни тестове и ултразвук. Тестът за изпражненията е отрицателен за паразити и окултна кръв. Прилагани са спазмолитични лекарства, но пациентът е имал прогресивно влошаване на коремни болки и започва с запек.
Физикалният преглед показа лека дифузна болка в корема. Не са палпирани тумори или увеличени лимфни възли. Аускултацията открива увеличаване на шумовете на въздуха и течността и перисталтиката. Бяха планирани коремна колоноскопия и компютърна томография (КТ). Въпреки това, 48 часа по-късно, пациентът се нуждае от спешен прием за запушване на тънките черва. Директните коремни филми показват разширени бримки на тънките черва, без въздух в дебелото черво, а CT разкрива неправилна маса, включваща илеума, с разширяване на тънките черва. Проведена е колоноскопия за уточняване на диагнозата, като е установено, че дебелото черво е нормално, но илеумът, на около 5 см от илеоцекалната клапа, показва плътна външна компресия с непокътната лигавица.
Операцията е извършена незабавно и е открита 5 см дълга маса, включваща дисталния илеум, с дифузно разширение на тънките черва. Направена е дясна хемиколектомия с 25 cm от терминалния илеум. Не са открити доказателства за груби лезии в други коремни и тазови органи. Следоперативната еволюция беше нормална и пациентът напусна болницата 9 дни по-късно.
Хистологията на резецирания образец показва ендометриоза, включваща илеума и причиняваща неговата стеноза. Чревната стена е инфилтрирана, но лигавицата не е разязвена. Ендометриозата е преобладаваща главно в muscularis propria и в субмукозата. Участието на лигавицата показва възпаление и промяна в жлезата (фиг. 1). Проведена е имунохистохимия с цитокератин (СК) с различно молекулно тегло (СК7 и СК20). Ендометриалните жлези и чревният епител са положителни за CK7 и CK20, съответно (фиг. 2). Установено е също и ендометриално засягане на лимфните възли с кистозна жлезиста структура (фиг. 3).
• ФИГУРА 1: Хистология на илеалната стена, показваща ендометриална тъкан в мускулния слой, с огнища на засягане на лигавицата.
• ФИГУРА 2: Хистопатология, показваща CK20 имунооцветяване на чревния епител (A) и CK7 на ендометриалните жлези (B).
• ФИГУРА 3: Ендометриоза, включваща лимфни възли с кистозна жлезиста структура.
Дискусия
Ендометриозата е често срещано заболяване с неизвестна етиология. Предложени са много теории за обяснение на това състояние. Най-широко приета е теорията на Сампсън за ретроградна менструация: по време на менструация рефлуксът на ендометриална тъкан през фалопиевите тръби се имплантира и расте върху серозната повърхност на коремните и тазовите органи [14,15].
Алтернативно, извънматочен растеж на ендометриозна тъкан може да възникне в резултат на метапластична трансформация на плюрипотенциалния перитонеален мезотел (теория на Minh) [16].
Друга теория включва миграция на клетките през лимфната система или чрез хематогенно разпространение [17]. Dones et al. [18] предположи, че възлите на ендометриума могат да се развият от метаплазия на мюлерови остатъци. В някои случаи те могат да бъдат резултат от ятрогенно изместване на децидуята по време на цезарово сечение [19].
„Неврологичната хипотеза“ е нова концепция в патогенезата на ендометриозата: лезиите изглежда инфилтрират стената на тънките черва по нервите, на разстояние от първичната лезия [20]. В патогенезата на това заболяване обаче могат да участват други фактори, имунологични, генетични и семейни [21-23].
Ендометриозата обикновено започва очевидно в репродуктивните години, когато лезиите се стимулират от хормони на яйчниците. 40% от пациентите представят циклично симптоми, които обикновено са свързани с менструацията [24]. При пациентката, представена в тази работа, симптомите се появяват нередовно и не са свързани с менструация.