Кървене в светлината на храносмилателния тракт - Болести на храносмилателния тракт - Болести -
Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Портално хипертонично кървене при цироза: Стратификация на риска, диагностика и управление: Практически указания за 2016 г. от Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания. Хепатология. 2017 януари; 65 (1): 310-335. doi: 10.1002/hep.28906. Epub 2016 Dec 1. Erratum in: Hepatology. 2017 юли; 66 (1): 304. PubMed PMID: 27786365.
Strate LL, Gralnek IM. Клинични насоки на ACG: Управление на пациенти с остри кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт. Am J Gastroenterol. 2016 април; 111 (4): 459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 март 1. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2016 май; 111 (5): 755. PubMed PMID: 26925883; PubMed Central PMCID: PMC5099081.
Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al; Комитет по клинични услуги и стандарти на Британското общество по гастроентерология. Великобритания насоки за лечение на варикозни кръвоизливи при пациенти с цироза. Червата. 2015 ноември; 64 (11): 1680-704. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309262. Epub 2015 17 април. PubMed PMID: 25887380; PubMed Central PMCID: PMC4680175.
ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Shergill A, et al. Ролята на ендоскопията при пациент с ниско GI кървене. Gastrointest Endosc. 2014 юни; 79 (6): 875-85. doi: 10.1016/j.gie.2013.10.039. Epub 2014 април 2. PubMed PMID: 24703084.
Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Комитет по стандарти за практика на Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия. Ролята на ендоскопията при лечението на остри не варикозни кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт. Gastrointest Endosc. 2012 юни; 75 (6): 1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033. PubMed PMID: 22624808.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
1. Кръвоизлив в горната част на храносмилателния тракт (счита се за такъв, който се появява проксимално до лигамента на Treitz). Той представлява
80% от пациентите, хоспитализирани за кървене в храносмилателния тракт. Най-честите причини: язва на дванадесетопръстника, остра хеморагична (ерозивна) гастропатия, стомашна язва, гастроезофагеални варици, синдром на Mallory-Weiss, други (по-редки) включват ерозии на лигавицата на хранопровода или дванадесетопръстника, неоплазми, язви на хранопровода и съдови малформации. Първите три причини представляват
60% при пациенти, хоспитализирани по тази причина и в остра форма, могат да бъдат предизвикани в контекста на шок, SIRS, сепсис, многоорганна травма, остра дихателна недостатъчност, полиорганна недостатъчност, тежки изгаряния и други тежки заболявания.
2. Кръвоизлив от долния храносмилателен тракт (дистално от лигамента на Treitz)
20% от пациентите, хоспитализирани за кървене в храносмилателния тракт. Най-честата причина за тежко кървене са дивертикулите на дебелото черво, по-рядко възпалителни заболявания на червата, хемороиди (разширени вени на ануса), новообразувания и съдови малформации. В детска и юношеска възраст: инвагинации (поради полипи), възпалителни заболявания на червата, възпаления на дивертикула на Мекел и полипи на тънките или дебелите черва.
Кървенето може да бъде и последица от коагулопатия.
1. Остър кръвоизлив.
1) Изпускане: изпражненията са като катран или мелена, с характерна динамика на кървене и могат да имат вид на катранна диария (70-80%), а в случаите на масивно кървене да се смесват с прясна кръв. Понякога се свързва с локализирана болка в епигастриума или генерализирана в целия корем (възможна е и гръдна гръдна болка, имитираща коронарен епизод); симптоми на хиповолемия (шок) → Глава. 2.2.
2) Ниско: кървави изпражнения (изключително кафяви) или яркочервено кърваво съдържание; симптоми на хиповолемия (шок).
2. Хронично кървене: периодично наличие на малко количество кръв в изпражненията, анемия, окултна кръв в изпражненията.
Анамнезата може да показва произхода на кървенето, но окончателната диагноза се установява чрез ендоскопия на горния или долния стомашно-чревен тракт, както и по време на операция при кръвоизливи с драматична или масивна еволюция.
1. Лабораторни изследвания.
1) Периферна кръвна картина: не забравяйте, че намаляването на Hct, концентрацията на Hb и броя на еритроцитите може да не се оцени, докато кръвта не се разрежда, когато извънклетъчната течност премине в съдовото пространство или поради заместването на течности, които не съдържат еритроцити (напр. 0,9% NaCl).
2) INR и други коагулационни тестове: те са особено важни при пациенти с антикоагулантно лечение, особено когато информация за това лечение не може да бъде получена при пациенти с нарушения на съзнанието. Коагулопатията може също да показва наличието на промени в чернодробната функция или консумацията на коагулационни фактори.
3) Тест за наличие на окултна кръв във фекалиите: тест с гваяк (ниска чувствителност и специфичност) или имунохимичен тест (по-точно, особено в случай на слабо кървене).
2. Горна или долна ендоскопия на храносмилателния тракт. Това е основният метод за диагностика. Като цяло ви позволява да визуализирате мястото на кървенето, да оцените интензивността му и да извършите лечението.
Класификация на интензивността на кървенето от язва според Форест:
степен I - активно кървене в струя (Ia) или продължително оттичане или в batt (Ib)
IIa - видим съд с кървящи стигмати,
IIb - прилепнал кафяв съсирек,
IIc - плосък съсирек на черна основа;
III - чиста лезия на леглото.
Ендоскопията трябва да се извърши ≤24 часа от момента на кървене ((след осигуряване на проходимостта на дихателните пътища) най-силната индикация (но не 100%) само от долно стомашно-чревно кървене е да се провери наличието на жлъчка в стомашния сок чист без смесване на кръв.
3. Други изследвания, които помагат да се определи мястото на кървене, особено в случай на хронично или рецидивиращо кървене, разположено в долната част на храносмилателния тракт: КТ ангиография, ангиография на целиакия, сцинтиграфия с белязани с технеций еритроцити, капсулна ендоскопия или ентероскопия, аноскопия .