Критична оценка на бариатричната хирургия и различните й техники - Medwave
Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на III конгрес по клинично хранене и метаболизъм, Сантяго, 18-20 април 2002 г.
Организационен комитет: д-р Елиана Рейес (председател), д-р Джулиета Клаасен, д-р Внктор Шарлн.
Научен редактор: Дра. Елиана Рейес.
Въведение
Най-големият риск от бариатрична хирургия е ненавременната или едностранна индикация, която може да възникне, ако затлъстяването се счита за хирургично заболяване, когато не е така. Никога не трябва да забравяме, че затлъстяването е мултидисциплинарно заболяване по дефиниция, че то ще бъде твърде голямо за всеки един специалист и че е малко вероятно един човек да може да лекува затлъстелия пациент.
Технически алтернативи
В момента операции, които действат изключително чрез генериране на малабсорбция (Околовръстен път ileal jejunum) не се използват, така че няма да бъдат включени в този анализ.
За хирургично лечение на болестно затлъстяване има две групи операции:
-тези, които само свиват стомаха, ограничавайки приема на храна по този начин, известни като гастропластики, и - тези, които освен че намаляват размера на стомаха, генерират частични степени на малабсорбция, чрез създаването на някакъв вид Околовръстен път в тънките черва.
Гастропластики
Има различни видове гастропластини. Сред първите, които се използват, са хоризонтални гастропластики, които се състоят от стесняване на горната част на стомаха напречно със скоби, оставяйки отвор от 10 до 12 mm. Тези гастропластики не се използват, тъй като са свързани с висок процент на неуспех.
Впоследствие се използва вертикалната гастропластика с лента.При тази операция торбата, която се създава, върви успоредно на ъгъла на Хис, а изходният отвор, в по-малката кривина на стомаха, е заобиколен от синтетична лента, за да се избегне разширяването му. Има богат опит с него в много страни и той остава валиден. Той обаче има и някои недостатъци: линията на скобите може да се отвори, комуникирайки торбичката с останалата част на стомаха, като по този начин операцията е по-малко ефективна. От друга страна, използването на синтетичен материал в близост до стомаха може да породи някои проблеми, най-сериозният от които е неговата миграция във вътрешността на стомаха. В обобщение, в дългосрочен план тази операция представлява процент на неуспех (загуба под 50% от наднорменото тегло или рецидив на затлъстяване) при приблизително 30% от пациентите, които трябва да бъдат повторно оперирани и превърнати в Околовръстен път.
Напоследък широко се използва техниката, която намалява стомаха посредством надуваема стомашна лента, която е инсталирана в стомашното дъно; на практика той създава стомах с пясъчен часовник, с много малък проксимален джоб и преминаващ отвор, съставен от 12-15 мм лента. Все още се очакват окончателни дългосрочни резултати. Нейната привлекателност е неговата концептуална и практическа простота, в смисъл, че това е процедура, която може да се извърши лапароскопски, без големи затруднения и че диаметърът на изхода на торбата може да се поддържа, в зависимост от инсуфлацията на лентата, с помощта на устройство, с което собственият пациент може да се справи. Няколко серии обаче съобщават за някои усложнения, които се комбинират с резултатите от тази техника, включително миграция на лентата, пролапс на стомаха през нея и нарушения на моториката на хранопровода, наред с други.
В неотдавнашна публикация от юни 2001 г. група с дългогодишен опит в бариатричната хирургия стигна до заключението, че резултатите от групата при затлъстелите северноамерикански популации са различни от тези, публикувани в Европа, и постави предпазлива нота по отношение на безразборното използване на този елемент.
Смесени техники
Сред тях са Околовръстен път стомашни и Околовръстен път или билиопанкреатична деривация, един от чиито варианти е известен и с името на операцията Скопинаро, тъй като е описана от този автор. The Околовръстен път Стомаха има по-висок процент на успех, по-висок процент на загуба на тегло, малко по-малко късно повторение и значително по-нисък процент на повторна операция поради неуспех.
Има много варианти на тази техника и вероятно тази, която е най-близка до първата, е техниката на Мейсън, разработена между 1966–1967 г., когато се извършва непрекъсната гастроеюностомия. Тази операция имитира субтоталната гастректомия; имаше сериозен недостатък на жлъчния рефлукс в малката стомашна торбичка и хранопровода и беше много ограничаваща операция. По-късно той беше променен на Y за Roux и след това се появиха множество варианти.
Операцията, която първоначално е била използвана в нашия център, е модифицирана според опита на местно ниво, както правят всички групи, и изглежда добра Околовръстен път. В началото използвахме хоризонталната торбичка от 50 ml, но тя не работи добре, тъй като стомашното дъно се разширява лесно; сега използваме малка коса чанта.
Преди не направихме стомашна секция, но скобите бяха отворени при значителен процент от пациентите, които трябваше да бъдат оперирани отново поради тази причина; сега включваме стомашната секция, която от техническа гледна точка е съвсем проста, извършва се с механичен шев и е процедура, която отнема много малко време.
Не използвахме лента, а по-скоро предпочетохме да използваме ретроколична и ретрогастрална система с дълъг контур и да затворим всички мезентериални пролуки, за да намалим риска от илеус, който въпреки всички предпазни мерки се среща при известен процент от пациентите. The Околовръстен път Понастоящем използваме много малка торбичка, която се нарязва косо в купола на стомаха, над първия къс съд. Това е малка анастомоза и примката се оставя инсинуирана между стомашната торбичка и останалия стомах; стомахът не се вади и се прави дръжка.
Накратко, техниките стават все по-стандартизирани; всички те имат неуспехи, дори и Околовръстен път, дори в най-добрите ръце; Въпреки това тази техника дава по-добри резултати в сравнение с рестриктивните техники и освен това има предимствата, че може да се извършва и лапароскопски и че позволява отличен контрол на свързаната патология, според нашия опит.
Недостатъците са тези от естеството му като основна процедура, към която се добавя необходимостта от строга дисциплина от страна на пациента, в следоперативния период, главно при спазване на заместващи терапии. Честотата на механичен илеус в следоперативния период варира между 5% и 8% от случаите и това е сериозно усложнение, което застрашава живота на тези пациенти; Стомашното изключване за ендоскопска диагноза също е важно, тъй като всеки път, когато се подозира патология от всякакъв тип, трябва да се търси диагностичен метод чрез образна диагностика.
Техника на Околовръстен път билиопанкреатичен (Scopinaro)
Трябва да се извърши класическа резекция на стомаха или стомашна резекция поради по-голямата кривина, наречена резекция на ръкава, като се използва дълъг дефункционален контур и се оставя общ чревен сегмент или къс общ клон от 50, 75 и 100 cm. Малабсорбцията е основният механизъм на действие, който обяснява вида на усложненията, които тези процедури представляват.
Това е голяма операция със стомашна резекция, поради което има рискове от този вид интервенция, към която се добавят и тези на затлъстелия пациент. Смята се, че е потенциално полезен при пациенти с най-висок ИТМ, тоест тези, които са със затлъстяване или мега затлъстяване, които вероятно биха спечелили най-много от тази техника.