Клацкин Лечение на тумор
Билиарната реконструкция е извършена с помощта на чернодробна латеро-терминална йеюностомия Roux-en-Y (схема 3d).
Доклад за патология: умерено диференциран тубуларен и папиларен аденокарцином на сливането и десния чернодробен канал (тип IIIA), серозна инфилтрация, граници на безплазмен участък, липса на метастази в лимфните възли (Снимка 3е, Схема 3f).
Следоперативният период е задоволителен и пациентът е изписан при PO 9. Не е показана адювантна химиотерапия или лъчетерапия.
Пациентката е била безсимптомна в продължение на 9 месеца, в 11-ия месец постоперативно е имала асцит и по-късно жълтеница, умираща от чернодробна недостатъчност 11 месеца след операцията.
Дискусия.-
Първичните ракови заболявания на екстрахепаталното билиарно дърво са класифицирани в три анатомични области: Горната трета, която включва общия чернодробен канал и сливането, Средната трета, която включва общия жлъчен канал между кистичната и горната граница на дванадесетопръстника и Долната Трето, което засяга общия жлъчен канал между горната граница на дванадесетопръстника и папилата на Ватер [4,5].
Лечението и прогнозата на екстрахепаталните ракови заболявания на жлъчните пътища са различни в зависимост от анатомичния регион. За карцином, разположен в средната трета, трябва да се направи радикална локална резекция, а за тези карциноми, разположени в долната трета, панкреатична дуоденектомия (Whipple). [4.5].
Лечението на карциноми на горната трета (тумор на Klatskin) е противоречиво и днес и е обект на постоянна дискусия между онези, които се застъпват само за палиативна декомпресия и тези, които показват агресивно хирургично лечение [4,5,6,7, единадесет].
Основните причини за тези, които посочват само палиативна декомпресия, са:
да се. Клацкин тумор по време на диагностициране вече е нелечимо заболяване.
б. Не е възможно да се извърши хирургична резекция със свободни граници поради интимната анатомична връзка, която поддържа сливането с черния дроб, чернодробната артерия и порталната вена.
° С. Следоперативната заболеваемост и смъртност при резекция на чернодробното сливане, със или без хепатектомия, е много висока.
Тези причини мотивираха, че дори малки тумори, открити чрез рентгенографски изследвания или лапаротомия, не се отстраняват, а се извършва само палиативно лечение.
През последните години обаче ситуацията се промени значително, благодарение на следните доказателства:
да се. По време на диагностицирането не всички тумори на Klatskin са нелечими. Много проучвания, включително някои, извършени при аутопсия на пациенти, починали от тази неоплазма [9,15], показват, че туморът на Klatskin бавно расте, остава локализиран дълго време и въпреки че може да има регионални лимфни метастази в приблизително една трета от случаи на пациенти, чернодробните метастази са редки, а отдалечените метастази обикновено закъсняват [11].
б. Пациентите с тумор на Klatskin умират главно от повтарящ се холангит и сепсис, а не от пряко туморно действие [4,5,11].
° С. Туморите, разположени в мястото на сливане, могат да бъдат резецирани със свободни граници, тъй като ако има подозрение или доказателство за инвазия на черния дроб, в допълнение към отстраняването на екстрахепаталния жлъчен канал, резекцията на засегнатия лоб посредством дясно извършва се лява хепатектомия [4, 5,7,13). Ако има участие на двата чернодробни канала (тип IV), може да се извърши, включително пълно отстраняване на черния дроб и трансплантация [16,26,27].
д. Туморната инфилтрация на портала и/или чернодробната артерия вече не са абсолютни критерии за нерезектабилност, тъй като с настоящата технология е възможно да се резектират и заместват сегменти на тези съдове [4,5,7,13,16].
и. В момента следоперативната заболеваемост и смъртност е 0% до 5% за резекция на екстрахепаталния жлъчен канал и 5% до 15%, ако се извършва и хепатектомия [4,5,13,14,16]. Резектабилността на сливащите се тумори непрекъснато се е увеличила от 10% преди 1974 г. до 51% през 1987 г. Настоящият процент на резектабилност за тумора на Klastskin варира от 30% до 92,3% [6,12,14, 18,23,24,25,26].
От друга страна са събрани и данни относно оцеляването на тумора на Klatskin: