Хроничен панкреатит - Болести на панкреаса - Болести - Вътрешни болести на база
Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al; Работна група HaPanEU/UEG. Обединени европейски гастроентерологични насоки, основани на доказателства за диагностика и терапия на хроничен панкреатит (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 март; 5 (2): 153-199. doi: 10.1177/2050640616684695. Epub 2017 Jan 16. Преглед. PubMed PMID: 28344786; PubMed Central PMCID: PMC5349368.
Определение и етиопатогенеза Върх
Хроничният панкреатит е заболяване, при което повтарящи се епизоди на възпаление водят до заместване на панкреасния паренхим с фиброзна съединителна тъкан, което води до прогресивно развитие на екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност. Етиопатогенезата не е напълно изяснена. Рискът от хроничен панкреатит зависи от факторите на околната среда, генетиката и метаболизма. Причини (според системата TIGAR-O)
1) токсично-метаболитен (Т): алкохол (60–85% от случаите; видът алкохол е без значение, рискът се увеличава логаритмично в зависимост от количеството консумиран алкохол), тютюнопушене (ускорява прогресията на хроничния панкреатит, независимо от етиологията, рискът от рак на панкреаса се увеличава), хиперкалциемия (хиперпаратиреоидизъм), хипертриглицеридемия, хронична бъбречна недостатъчност, лекарства (напр. злоупотреба с фенацетин), токсини
2) идиопатичен (I)
3) генетични (G): генни мутации (напр. CFTR [муковисцидоза])
5) Остър рецидивиращ (R) и тежък панкреатит: анамнеза за остър некротизиращ остър панкреатит, остър рецидивиращ панкреатит, съдови или исхемични нарушения, пост-радиация
6) обструктивна (O): панкреасен дивизум (свързан с други рискови фактори може да допринесе за развитието на хроничен панкреатит), сфинктер на нарушения на функцията на Оди (спорен), запушване на панкреатичния канал (напр. Тумор, белези), посттравматично увреждане към панкреатичния канал, кистозна дистрофия на дуоденалната стена (сулкусен панкреатит).
Въз основа на клинични критерии, морфологична характеристика и отговор на лечението, се диференцират 4 форми на хроничен панкреатит: калциращ, обструктивен, автоимунен и сулусен панкреатит.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
В зависимост от етиологията, хроничният панкреатит има различни клинични течения и различни късни усложнения. Повтарящите се епизоди на остър панкреатит често се появяват в началото на заболяването. След период от време, вариращ от няколко години до десетилетия, се появяват признаци на екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност.
1. Болка: постоянна или периодична и с различна интензивност. Среща се при повечето пациенти; разположен в епигастриума, той може да излъчва към гърба. Задейства се или се засилва 15-30 мин след хранене. Понякога заболяването може да протече безболезнено (най-често при автоимунно възпаление).
Поради влошаване на болката с храна, пациентите често ограничават приема на храна, което заедно със съществуващите нарушения на храносмилането (и, на второ място, абсорбция) и загуба на апетит води до недохранване (в напреднали случаи до кахексия).
2. Симптоми на екзокринна панкреатична недостатъчност. Когато секрецията на ензими и бикарбонат е намалена (но не и 3. Панкреатична ендокринна недостатъчност: непоносимост към глюкоза или диабет при напреднал хроничен панкреатит. В случай на захарен диабет може да има тенденция към хипогликемия поради дефицит на глюкагон, приемът ограничен от болка в пациенти с хипогликемични лекарства, недохранване и алкохолизъм.
4. Симптоми: болка при палпация в епигастриума (в периоди на обостряне); коремна маса (напр. псевдокиста) може да бъде осезаема; жълтеница (обикновено не много изразена, рецидивираща, се появява в случай на оток на главата на панкреаса или стеноза на дисталния общ жлъчен канал поради компресия на разширената или фиброзна глава на панкреаса и псевдокисти).
1. Лабораторни тестове: активността на серумната амилаза и липаза може да бъде леко повишена, но обикновено е нормална (оценката на тези ензими няма значение при диагностицирането на хроничен панкреатит). Трябва да се определи концентрацията на хлорид в потта (диагностичен тест за муковисцидоза) в случай на поява на заболяването при пациенти 12, желязо, цинк, магнезий.
2. Образни тестове: наличието на калцификати в панкреаса и в панкреатичните канали в адекватен клиничен контекст са патогномонични за диагностицирането на хроничен панкреатит.
Ехография на корема: ниска чувствителност и специфичност. Може да се използва за диагностициране на хроничен панкреатит само в напреднал стадий на заболяването и за оценка на усложнения на хроничния панкреатит. Ултразвукът с повишен контраст може да увеличи точността на диагностика при хроничен панкреатит със солидни, кистозни лезии на панкреаса. В случай на съмнение за хроничен панкреатит без промени при ултразвук, направете ендоскопски ултразвук, ЯМР или КТ .
Ехоендоскопия: това е тестът с най-висока диагностична чувствителност за хроничен панкреатит, особено в ранните му стадии. Той е много полезен за откриване на усложнения. Ендоскопското FNA, ръководено от ултразвук, е най-надеждният метод за откриване на злокачествени лезии.
ЯМР или CPRM, за предпочитане след въвеждането на IV секретин: когато той показва типични промени в хроничния панкреатит, това е достатъчно за диагностика. Нормалният резултат не изключва лека форма на заболяването.
TC: най-добрият метод за откриване на калцификати на панкреаса.
ERCP: може да бъде полезен при лечението на някои усложнения на заболяването (не служи за установяване на диагноза).
Признаци на хроничен панкреатит при образни тестове
1) Сигурни признаци (морфологични промени, показващи хроничен панкреатит): неравномерна или равномерна дилатация и/или нередности на главния панкреатичен канал и неговите странични разклонения; панкреатични калцификати; камъни в панкреатичните канали.