Хроничен хепатит
Преподобни Чил. Педиатър. 73 (2); 176-180, 2002
Хроничен хепатит
SYLVIA ALEGRÍA Q. 1
ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Хроничният хепатит (СН) е дифузна некровъзпалителна лезия на черния дроб, с различна етиология, която включва хронична вирусна инфекция, автоимунни явления, лекарства и в някои случаи не може да бъде идентифициран, като остава като криптогенен хроничен хепатит.
Концепцията за хронифициране е клинична и се основава на продължителността на функционалната промяна, която трябва да продължи поне 6 месеца и в някои случаи може да прогресира до по-голямо увреждане, чернодробна цироза.
Симптомите на пациентите с хроничен хепатит са неспецифични: нарушено общо състояние, умора, гадене и коремна болка. Жълтеница, колурия, сърбеж и загуба на тегло се появяват по-често при хроничен автоимунен хепатит, който обикновено се проявява като доста остро състояние. Пациентите могат да останат почти безсимптомни в продължение на месеци или години и диагнозата може да бъде открита чрез рутинен медицински преглед, при който е очевидно.
От клинична гледна точка за наличие на хроничен хепатит трябва да се подозира при следните обстоятелства: установяване на намален размер на черния дроб, нодуларен черен дроб или повишена консистенция, спленомегалия, асцит, оток и варикоза на хранопровода; кожни лезии като лицева телангектазия, палмарен еритем или пръсти на барабан; анамнеза за конюгирана хипербилирубинемия в детска възраст; фамилна анамнеза за хронично чернодробно заболяване, рецидив на остър хепатит, персистиране на остър хепатит повече от 3 месеца, анамнеза за остър хепатит поради HBV, HCV, а не A или B, лекарства, трансфузии и автоимунна патология.
Лабораторните промени отразяват некровъзпалителната активност и загубата на функциониращ паренхим (чернодробна фиброза); когато последната е по-голяма от 80%, тя се проявява като чернодробна недостатъчност. Най-характерните промени са повишението на трансаминазите обикновено не по-голямо от 10 пъти нормалната стойност (те отразяват некровъзпалителната активност и те могат да бъдат нормални, например при HCV хепатит, където развитието му варира), хипербилирубинемия, която обикновено е предимно конюгирана, хипопротромбинемия трябва да се измерва след приложението на парентерален витамин К (липсата на отговор е от голямо значение, тъй като има прогностична стойност, тъй като предполага чернодробна недостатъчност поради тежки увреждания); алкалните фосфатази и гама-глутамилтрансферазата често са повишени, първоначално албуминемията е в нормални граници, а когато е нарушена, функцията на чернодробния синтез намалява; CBC може да покаже изолирана панцитопения, анемия, левкопения или тромпоцитопения.
Абдоминалната ехография е много полезно допълнително изследване, тя може да ни информира дали черният дроб е увеличен или намален по размер, ако има възлов вид, наличието на спленомегалия, асцит и при извършване на доплер признаци на портална хипертония могат да бъдат доказани.
Хистологичното изследване на чернодробната тъкан е единственото, което потвърждава диагнозата СН и дава възможност да се уточни степента на некровъзпалителна активност, наличието на фиброза, да се изключат други лезии и в някои случаи да се провери етиологията. Настоящата хистологична класификация се основава на степента на невровъзпалителна активност и фиброза (лека, умерена, тежка и много тежка). Чернодробната биопсия има три важни ограничения: при пациенти с нарушения на коагулацията тя трябва да се извършва трансгугулярно, не трябва да се извършва при пациенти с асцит и може да има грешка в пробата.
Ендоскопията е процедура, която трябва да се извърши при всички пациенти с хронично увреждане на черния дроб, за да се оцени наличието на гастроезофагеални варици поради портална хипертония.
ХРОНИЧЕН ВИРУС ХЕПАТИТ
ХЕПАТИТ Б
Вирусът на хепатит В (HBV) е много важен патоген в света и е едно от най-честите инфекциозни заболявания, причиняващи както остри, така и хронични заболявания. Хронично заразените хора са основният източник на инфекция и имат по-висока заболеваемост и смъртност, свързани с хронично чернодробно заболяване и хепатокарцином. Смята се, че има около 300 милиона хронично заразени хора, като годишната смъртност е 25 000 души. Разпространението му варира в широки граници в различните региони на света, 45% от световното население живее в райони с висока ендемичност (> 8% от хроничните носители) като страните от Азия, Африка и тихоокеанските острови. Чили е държава с ниска ендемичност.
Основният източник на заразяване са заразени пациенти, които имат пълни вириони в кръвта си и това може да се случи в инкубационния период, в острата фаза или при хронични носители, които имат вирусна репликация. Основните пътища на предаване са парентерални, сексуални и перинатални. Рискът от инфекция след трансфузия е намалял значително в световен мащаб, тъй като откриването на HBsAg е рутинно прилагано в кръвни банки. Вертикално предаване се случва, когато майката има циркулиращи вириони в кръвта си. Повече от 90% от децата, родени от майка с HBeAg (+), и 15% до 20% от родените от майка против HBeAg (+) се заразяват. Детето се заразява при раждането чрез излагане на заразена кръв през лигавиците или кожни лезии. Трансплацентарното предаване се случва в по-малко от 5% от случаите, когато бременната жена страда от остър хепатит през третия триместър на бременността или ако е хроничен носител с повишени нива на ДНК и положителен HBeAg.
HBV инфекцията продължава в хронична форма, колкото по-рано е придобита в хода на живота, тъй като се появява при новородени или кърмещи деца, еволюцията до хронифициране е 90%, за разлика от това, че тази инфекция е придобита в зряла възраст, води до хронификация само в 5% . Вертикалното предаване е много важно в страни с висока ендемичност на HBV.
Диагнозата на хроничния HBV хепатит се основава на промяна на чернодробната функция и персистиране на HBsAg над 6 месеца. Обикновено децата с хронична инфекция се откриват случайно, когато се изследват за наличие на някакъв рисков фактор, те обикновено са асимптоматични или имат някои неспецифични симптоми. Констатациите от серологичното проучване ще зависят от това дали инфекцията е във фаза на репликация на вируса или не (Таблица 1).
Хроничният хепатит, придобит в детска, юношеска или зряла възраст, може да се развие с епизоди на вирусна реактивация, повторна поява на чернодробна дисфункция, поява на вирусни мутанти или суперинфекция с делта вирус.
При лица с хронична HBV инфекция се наблюдава прогресия на чернодробните лезии, когато има серологични доказателства за активна вирусна репликация, HBeAg (+) и HBV DNA. Лечението с интерферон е единствената ефективна терапия при деца с хроничен хепатит В, като се постига изчезването на e антигена и HBV ДНК при 30% до 50% от лекуваните пациенти. Лечението е показано при пациенти с хронична инфекция в репликационната фаза, с повишени трансаминази и хистологично леки до умерени лезии.
Хроничната HBV инфекция е свързана с висок риск от развитие на чернодробна цироза и хепатокарцином. Поради тази причина откриването на HBsAg е приложено по задължителен начин в кръвни банки. От друга страна, прилагането на ваксинационни програми срещу хепатит В през първите месеци от живота в много силно ендемични страни успя да намали разпространението на HBV инфекцията и нивата на хепатокарцином. Ваксината срещу HBV е HBsAg, произведена чрез генно инженерство, тя се прилага 10 mg интрамускулно в 3 дози (0,1 и 6 месеца), а при деца на възраст над десет години дозата се увеличава до 20 mg. Той трябва да се прилага на всички деца с някой от следните рискови фактори: здравен персонал, новородено от майка-носител, пациенти на хемодиализа, трансплантация на черен дроб с или без HBV инфекция, роднини или контакти на хронични носители, имуносупресирани пациенти, хомосексуалисти, проститутки, пътуващи до ендемични зони и парентерални наркомани.