Диагностика и лечение на перфорация на дебелото черво по време на колоноскопия
Rev Méd Чили 2008; 136: 310-316
ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ
Диагностика и лечение на перфорация на дебелото черво по време на колоноскопия
Диагностика и лечение на перфорация на дебелото черво след колоноскопия
Едуардо Гарсия 1, Франсиско Лопес-Кьостнер 3, Антонио Ролан 2, Родриго Муньос 1, Мария Хосе Контардо а, Фелипе Бельолио 1, Ксимена Гарсия 2б .
Отделения за 1 храносмилателна хирургия и 2 гастроентерология, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3 Колопроктологично отделение, клиника Las Condes.
студент по медицина, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile
b Медицинска сестра за ендоскопия
Заден план: Перфорацията на дебелото черво е необичайно, но опасяващо се усложнение на колоноскопията. Лечението обикновено е хирургично, но понякога не изисква операция. Цел: За да докладваме нашия опит в диагностиката и лечението на перфорация на дебелото черво след колоноскопия. Материали и методи: Ретроспективен преглед на базата данни с 11 720 колоноскопии. Прегледани са медицинските досиета на тези пациенти, които са имали перфорация. Резултати: Установени са 12 перфорации при пациенти на възраст от 26 до 92 години (шест жени) с обща честота на перфорация от 0,1%. Пет се появяват по време на диагностика и седем по време на терапевтични процедури. Всички перфорации бяха потвърдени с обикновен рентгенов или КТ на корема. Четирима пациенти, без признаци на първоначално дифузно дразнене на перитонеума, са били лекувани медицински. Един от тях, най-накрая се наложи операция. При оперирани пациенти първичен шев е направен при пет, първична ексцизия без колостома при три и процедура на Хартман поради тежко перитонеално замърсяване при една. Няма починал пациент. Заключения: Има по-висок риск от перфорация на дебелото черво по време на терапевтични колоноскопии. Избрани случаи могат безопасно да бъдат лекувани без операция.
(Ключови думи: Колоноскопия; Колостомия; Чревна перфорация)
В момента колоноскопията е един от основните методи за диагностика и лечение на пациенти с колоректално заболяване. Тъй като това е инвазивно изследване, то неизбежно представлява свързани усложнения, сред които перфорацията на дебелото черво, макар и рядко, е най-сериозна, като значително влияе върху заболеваемостта и смъртността на пациентите.
Честотата му се отчита в различни серии с цифри от 0,01% до 0,4% 1-3. Това усложнение се среща по-често при терапевтични процедури, отколкото при диагнози 4,5. Диатермичната полипектомия, анамнеза за предишни коремни операции, пациенти в напреднала възраст и симптоматично дивертикуларно заболяване, свързано с деформация на дебелото черво, са посочени като рискови фактори 6,7 .
По принцип лечението на перфорацията е хирургично, което е придружено от заболеваемост и смъртност; обаче при определени обстоятелства може да бъде и консервативен с успешни резултати 3,8,9 .
В това проучване е анализиран опитът в диагностиката и лечението на перфорация на дебелото черво, възникнала по време на колоноскопия.
Пациенти и методи
Пациенти. Ретроспективно проучване, проведено въз основа на данни, получени от потенциалния регистър на заболеваемостта, получен от ендоскопски процедури, отговарящ за координиращата медицинска сестра (XG), проведено през 2001 г. Между януари 2001 г. и юни 2006 г. са направени 11 720 копия на колонисти в отделението за ендоскопия на Клиничната болница на Понтифика Университет католика от Чили. От регистъра на заболеваемостта бяха получени данни от всички пациенти с перфорация, получени от колоноскопия, и техните клинични досиета бяха анализирани, като бяха записани следните параметри: интервал между процедурата и диагнозата, клинично представяне, медицинско или хирургично терапевтично поведение, вид хирургическа интервенция, оперативните находки и следоперативната еволюция. Ние съпоставяме описанието на ендоскопската процедура с хирургичните находки, за да направим извод за етиологичния механизъм.
Процедура. В отделението за ендоскопия процедурите се извършват от сертифицирани от борда гастроентеролози и храносмилателни хирурзи. Субспециалистите в обучение се контролират пряко от лицензирани лекари. Всеки пациент, който се подлага на ендоскопска процедура, се предупреждава за потенциалните рискове и трябва да подпише протокол за информирано съгласие преди изследването. Предпочитаният препарат за дебелото черво е Fleet fosfosoda® и на всички пациенти се предлага седация (мидазо-лам-меперидин). В избрани случаи ендоскопската процедура се извършва под обща анестезия. Процедурите се извършват с гъвкави видео ендоскопи с марка Fujinon® (модели EC-450HL5, EC-450DL5, EC-4902W5/L) и Olympus® (модели CFVL 2011375, CFVL 2111655, CFVL 2212012).
За 6-годишен период са извършени 11 720 колоноскопии, като са диагностицирани 12 перфорации (общ процент от 0,1%). Средната възраст на усложнените пациенти е 69 години (26-92), 6 от тях жени.
От общия брой колоноскопии, 8 790 са диагностични процедури, при които са възникнали 5 перфорации (честота 0,056%), а при 2930 терапевтични колоноскопии са настъпили 7 перфорации (честота 0,23%).
Диагнозата се подозира през първите 6 часа при 7 пациенти, между 6 и 24 часа при 4 и само при един след 36 часа еволюция. Перфорацията е потвърдена при всички пациенти чрез визуализиране на поддиафрагмен въздух (обикновена коремна рентгенова снимка на корема/компютърна томография на корема).
Описаните рискови фактори за перфорация са наблюдавани при 10 от 12 пациенти, които са представени в таблица 1.
При четирима пациенти с коремна болка и разтягане, без признаци на дифузно перитонеално дразнене, е избрано медицинско лечение, състоящо се от гладно и интравенозни антибиотици (Цефотаксим 1 g на всеки 8 h iv - Метронидазол 500 mg на всеки 8 h iv). Само един от тях еволюира с дифузни признаци на перитонеално дразнене след 8 часа наблюдение, поради което е претърпял операция. Останалите трима бяха изписани в добро общо състояние, без да са посредничили за операция.
От общо 9 оперирани пациенти, при 8 няма данни за масивно перитонеално замърсяване и са открити само малки линейни лезии (3 cm). Пациент е приет повторно 36 часа след колоноскопия с признаци на перитонеално дразнене и сепсис, за което е извършена спешна лапаротомия, констатацията на която е линейна перфорация> 2 cm с голямо перитонеално замърсяване, перитонеално почистване и операция на Hartmann. Фигура 1).
Пациентите с перфорация, които са били лекувани медицински, са останали хоспитализирани съответно за 4, 7 и 10 дни, а тези, които са били подложени на операция, са били хоспитализирани средно 12 дни (r: 8-30).
Чрез корелация на описанието на колоноскопията с оперативните находки може да се направи извод, че най-вероятният механизъм е перфорация от колоноскопската верига, последвана от полипектомия с диатермична верига (Таблица 2).