Диагностичен и терапевтичен подход към холестатичния синдром

терапевтичен

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае.V обр.96В бр.1В МадридВ януариВ 2004

Храносмилателна система. Фондация за болница Alcorcán. Мадрид

Ключови думи: Коелстаза. Ултрасонография. Холангио-панкреатография. Пруритус. Урсодезоксиголова киселина.

ВЪВЕДЕНИЕ

Холестазата е дефект в жлъчната екскреция, понякога придружен от клинични симптоми и признаци като сърбеж и жълтеница и биохимични нарушения като повишена алкална фосфатаза (FA) (1).

Прави се разлика между интрахепатална и екстрахепатална холестаза, в зависимост от това къде се намира изменението на жлъчния поток. В първия случай местоположението може да бъде разположено навсякъде между цитоплазмата на хепатоцитите и жлъчните пътища със среден калибър (100-400 µm). При екстрахепатална холестаза обструктивната лезия се открива в големите жлъчни пътища. В повечето случаи това се дължи на литиаза или панкреасно-жлъчни тумори, включително ампуломи или хиларна аденопатия (1).

ПРИЧИНИ ЗА ИНТРАХЕПТИЧНА ХОЛЕСТАЗА

1. Група от тези причини е включена в наименованието на синдроми на изчезващите жлъчни пътища. Най-често срещаните са (фиг. 1):

В. автоимунен холангит описва специфична група пациенти, при които има клинични и биохимични критерии за холестаза и хистология, съвместими с PBC, но с отрицателни AMA антитела. ANA и/или ASMA антитела присъстват в до 95% от случаите, а антителата са описани срещу подтип карбоанхидраза (CA-II), ензим, присъстващ в епитела на жлъчния канал на пациентите (7,8) . Трябва да се прави диференциална диагноза със синдроми на припокриване (CBP/HAI и CEP/HAI).

Г. The идиопатична дуктопения за възрастни засяга предимно млади възрастни. Има клинични и биохимични данни за холестазата и констатацията при чернодробна биопсия на изчезване на жлъчката, септалните и междуребрените канали в повече от 50% от порталните пътища (9,10).

Д. отхвърляне на присадката след чернодробна трансплантация (12).

G. Приблизително 10% от пациентите с лимфом развиват жълтеница, вторична на дуктопения и перидуктална фиброза (13).

2. В много случаи холестазата е свързана с чернодробни токсини или метаболитни нарушения:

Б. Холестаза на бременността. Има два вида нарушения по време на бременност, свързани с холестаза: хиперемезис гравидарум и интрахепатална холестаза на бременността (16).

° С. Общо парентерално хранене. Механизмът, по който TPN може да причини холестаза, е множество: прилагането на концентрирани разтвори на глюкоза и аминокиселини намалява жлъчния поток; гладуването намалява отделянето на жлъчни киселини; бактериален свръхрастеж; и възможното съжителство на инфекции и лекарствена токсичност (11).

А. В вирусен хепатит удължената холестаза от HAV, HBV и CMV са свързани. До 20% от трансплантираните пациенти с хроничен хепатит В развиват прогресивна холестаза, която прогресира до чернодробна недостатъчност, наречена фиброзиращ холестатичен хепатит (17).

Б. Холестазата може да бъде доминираща черта и при двете автоимунен хепатит, както при алкохолен хепатит.

5. Повтаряща се доброкачествена интрахепатална холестаза. Това е рядко заболяване, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на холестаза, разделени от асимптоматични периоди. Между 10-15% от пациентите имат фамилна анамнеза и тя изглежда е наследена рецесивно (18).

КЛИНИЧНА СОЗНАТА НА ХОЛЕСТАЗА

ДИАГНОСТИЧНО СЪОТНОШЕНИЕ КЪМ ХОЛЕСТИЧНА БОЛЕСТ

Ако AMA са отрицателни, ще се посочи CPRM или ERCP, за да се изключи съществуването на CEP (4).

УПРАВЛЕНИЕ НА ТЕРАПИЯТА НА ХОЛЕСТАЗА

ЛЕЧЕНИЕ НА ПЕРУРИТ

Фенобарбитал се използва при единични нощни дози, увеличаващи се до максимум 100 mg. Поради своя седативен ефект, той не трябва да се прилага през деня или на пациенти с чернодробна енцефалопатия. Клиничните изпитвания включват малък брой пациенти и тяхната ефикасност отстъпва на рифампицин (32). Следователно използването му понастоящем не може да бъде препоръчано.

Ензимният индуктор флумецинол, в доза от 600 mg/ден в продължение на три седмици, показва малка полза от плацебо при лечението на сърбеж на холестаза (33).

Опиоидни антагонисти като налоксон i.v. (0,2 µg/kg/минута x 24 часа), перорален налмефен (60-120 mg/ден) и перорален налтрексон (50 mg/ден) облекчават сърбежа на холестазата (30-32). Тези резултати показват, че пероралното приложение на налмефен може да бъде ефективно, въпреки че няма контролирани клинични проучвания, които да потвърдят тази възможност.

Трансплантацията на черен дроб е показана в случаи на дезактивиране на сърбеж, който не реагира на други мерки, води до бързо разрешаване на сърбежа и лекува основното заболяване (17).

ЛЕЧЕНИЕ НА МАЛАБОРСОРЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПЕНИЯ И ЛИПОСОЛБУТНИ ВИТАМИНИ

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПЕНИЯ

ПРОМЯНА НА ЛИПИДНИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ

ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТОЦЕЛИНАРНА НЕУСТОЙЧИВОСТ

Пациенти с напреднали холестатични заболявания, в циротичен стадий, могат да развият симптоми и признаци на чернодробна недостатъчност, като асцит, спонтанен бактериален перитонит, чернодробна енцефалопатия, кървене от варикоза на хранопровода. Управлението е подобно на това, използвано при други етиологии на чернодробната недостатъчност.

ЛЕЧЕНИЕ НА АСТЕНИЯ

СПЕЦИФИЧНИ ЛЕЧЕНИЯ ЗА НАЙ-ЧЕСТИТЕ ХОЛЕСТИЧНИ САНДРОМИ

Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с PBC с билирубин> 6 mg/dl, признаци на портална хипертония (асцит, енцефалопатия, стомашно-чревно кървене) или които развиват хепатокарцином (40).

При автоимунен холангит UDCA води до биохимично подобрение (макар и без ефект върху оцеляването) (47). Някои от тези пациенти с автоимунен холангит се припокриват с автоимунен хепатит и се подобряват биохимично със стероиди (самостоятелно или с азатиоприн). Не са описани маркери, които да различават отговорилите на UDCA или имуносупресията, така че лечението се основава на хистологични находки (49-53). В напреднали случаи има възможност за чернодробна трансплантация.