Анатомични, метаболитни и хирургични аспекти на салника - Статии - IntraMed
Въведение
Сенникът е известен като „полиция на корема“, защитен агент, който се движи около перитонеалната кухина към зоните, където „се заражда престъпност“ [1]. Веднъж мислено като просто голямо количество излишни мазнини, покриващи червата, отношението на хирурзите към оментума се е променило. Той е признат като орган сам по себе си, с много и разнообразни функции, вариращи от способността му да смекчава разпространението на сепсиса при перитонит, до представянето му като източник на ангиогенни и хемостатични фактори, участващи в възстановяването и заздравяването на тъканите. Оментумът е идентифициран като източник на стволови клетки за възрастни, които може да имат бъдещи перспективи в областта на тъканното инженерство и синтеза на съдови присадки. Неговите регенеративни свойства са използвани практически във всички области на хирургията, от сложна реконструкция на рани до защита на стомашно-чревната анастомоза.
Анатомия и ембриология
Признаването на оментума датира от египетско време и е наречен от Аристотел „великият оментум“ [2]. Произхожда ембриологично от гръбния мезогастриум и е анатомично разделен на по-големия и по-малкия салник. По-големият омент е двоен лист на перитонеума, който се спуска от по-голямата кривина на стомаха, подрежда тънките черва и след това се сгъва над себе си, за да се слее с перитонеума на предния аспект на напречния дебелото черво. По-малкият omentum се простира между черния дроб и по-малката кривина на стомаха, образувайки предната граница на bursa omentalis (фиг. 1). Кръвоснабдяването на салника идва от дясната, лявата и средната епиплоични артерии, които произхождат от дясната и лявата гастроепиплоидни артерии. По-голямата дясна епиплойна артерия захранва предната повърхност, докато по-малката лява епиплойна артерия захранва задната повърхност [3].
• Фигура 1: а) Лапароскопско изображение на по-големия салник, стомах и десен дял на черния дроб; б) оцветяване с хематоксилин и еозин на омента (увеличение x-4); в) епиплоични адипоцити (увеличение x-40).
Ултраструктура
Яйцето се състои от два мезотелиални слоя, които затварят адипоцити и разхлабена съединителна тъкан, с добавяне на фагоцитни мононуклеарни клетки.
Микроскопски се състои от два различни типа тъкан: тънки, фенестрирани и полупрозрачни мембрани и области, богати на адипоцити [4,5]. Функцията на полупрозрачните области не е напълно оценена; се смята обаче, че те участват в транспортирането на течности и разтворени вещества, както и в прилепването на омента към зоните на възпаление. Мастната област на салника е дом на т. Нар. Млечни петна или „taches laiteuses“, описани от Ranvier [6], които играят роля в изчистването на бактериите и също така осигуряват място за пролиферацията и узряването на макрофагите и клетките . Б [7].
Млечни петна
На микроскопско ниво млечните петна съдържат гломерулна капилярна мрежа от кръвоносни съдове, което позволява обмен на течности между перитонеалната кухина, кръвния поток и околната епиплоична тъкан [8]. Електронната микроскопия показва, че епиплоичните млечни петна се характеризират с непрекъснати слоеве от мезотелиални клетки и левкоцити. Наличието на пори или устици в съединителнотъканния слой на млечните петна позволява директна комуникация с перитонеалната кухина [9]. Млечните петна се състоят от относително еднакви васкуларизирани натрупвания на мононуклеарни клетки, включващи макрофаги (70%), В клетки (10%), Т клетки (10%) и мастоидни клетки [10]. По време на развитието млечните петна съдържат макрофаги в различни етапи на зреене, образувани през 20-ата до 35-та гестационна седмица [11.12]. Те се считат за мястото, откъдето перитонеалните макрофаги произхождат и се различават [13-15].
Активиран салник
Оментът е първичният перитонеален защитен орган, отговорен за усвояването и изчистването на бактерии и отломки от перитонеалната кухина. Въпреки че по своята същност не е подвижен, експерименталните модели показват, че в отговор на чуждо вещество или възпаление той прилепва и отделя зоната на нарушаващия елемент. Когато е изложен на чужди стимули, кръвният поток на оментума се увеличава и делът на стромалната тъкан се разширява [16]. Стромата произвежда клетки, експресиращи маркери на стволови клетки [17-19], както и възпалителни, хемостатични и хемотаксични вещества [20], като съдов ендотелен растежен фактор и основен растежен фактор на фибробластите (bFGF) [21]. Тези активирани стромални клетки се имплантират в увредените места [22], което води до набиране на противовъзпалителни клетки [23] в перитонеалната кухина, като по този начин насърчава възстановяването на тъканите.
Механизмът за прилепване на оментума включва образуването на фибринов ексудат на мястото на нараняване, образувайки мост между оментума и мястото. Скелето с фибрин стимулира миграцията на левкоцити, особено макрофаги, неутрофили и фибробласти към мястото на нараняване, което води до отлагане на колаген около увредената зона [24]. Използването на пластир с оман, например, при лечението на перфорирани язви на дванадесетопръстника, причинява ускорено заздравяване на язвата и инхибира нейното повторение. Експериментални модели на рани показват, че транспонирането на omentum насърчава зарастването поради трансформация на растежен фактор-b1 и bFGF-медиирана ангиогенеза [25,26]. Интересното е, че същият физиологичен път участва в образуването на епиплоични сраствания след възпаление или операция. От терапевтична гледна точка, селективното инхибиране на участващите цитокини може да има обещание за предотвратяване на образуването на адхезия [27-30].