6. Фармакологично лечение

Изминаха повече от 5 години от публикуването на настоящото Ръководство за клинична практика и неговото актуализиране е в очакване. Препоръките, които съдържа, трябва да се разглеждат с повишено внимание, като се има предвид, че тяхната валидност чака оценка.
  • ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ
  • ФИГУРИ НА НАЦЕНТ HbA1c
  • МОНОТЕРАПИЯ
  • БИТЕРАПИЯ
  • ИЗУЛИНИЗАЦИЯ или ТРОЙНА ТЕРАПИЯ
  • ИЗБОР НА ИНСУЛИН
  • ИНСУЛИН: със или без ADO?
  • GLP-1 АНАЛОГИ С ИНСУЛИН
  • САМОАНАЛИЗ
  • ИНСТРУМЕНТИ

Въпроси и отговори

* Дата на ревизия: септември 2013 г.

фармакологично

Целеви цифри на HbA1c

Какви са целевият гликозилиран хемоглобин (HbA1c)

Интензивният гликемичен контрол може да намали риска от някои микроваскуларни усложнения (като ретинопатия или албуминурия) и би могъл леко да намали риска от ОМИ, въпреки че твърде строгият контрол, с целеви стойности под 6%, е свързан с по-висока смъртност. Рискът от тежка хипогликемия е по-голям, колкото по-интензивно е лечението. Следователно е необходимо внимателно да се претеглят потенциалните ползи и рискове.

Като цяло се предлагат индикативни целеви стойности за по-малко от 7% за HbA1. Целта обаче трябва да се основава на индивидуална оценка, отчитаща риска от усложнения на диабета, риск от хипогликемия, съпътстваща болест, продължителност на живота и предпочитанията на пациентите.

По-малко строги цели, между 7,5-8%, могат да бъдат определени за възрастни хора, пациенти с мултиморбидност или за започване на инсулинизация или тройна терапия.

Може да се обмисли интензивно лечение, за да се намалят нивата на HbA1c под 6,5% при млади или новодиагностицирани пациенти без коморбидност.

Важно е хората с диабет тип 2 да се включат в решенията относно тяхното целево ниво на HbA1c.

* Дата на ревизия: септември 2013 г.

Монотерапия

Какво е първоначалното фармакологично лечение на пациенти с диабет, които не достигат адекватни критерии за гликемичен контрол с диета и упражнения?

Ако след период от три до шест месеца с нефармакологично лечение не се постигне адекватен гликемичен контрол, трябва да се обмисли началото на фармакологичното лечение.

Хипогликемичните лечения трябва да се предписват с пробен период и да се проследява отговорът им, като се използва намаляването на HbA1c като мярка за ефективност.

Препоръчва се да се използва метформин като първата възможност за перорално лечение на пациенти с диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване и без затлъстяване. Метформин е лекарството с най-много данни за заболеваемост и смъртност и дългосрочна безопасност. Не предизвиква хипогликемия или наддаване на тегло. Въпреки че, съгласно техническия лист, употребата на метформин е противопоказана при пациенти със скорост на гломерулна филтрация по-малка от 60 ml/min, употребата му изглежда безопасна при пациенти със скорост на гломерулна филтрация между 30-60 ml/min, въпреки че между 30 и 45 ml/min се препоръчва намаляване на дозата на метформин.

The сулфонилурейни продукти Те са показани, когато метформин не се понася или е противопоказан. Те произвеждат наддаване на тегло. Гликлазид и глимепирид имат по-малък риск от тежка хипогликемия и се приемат веднъж дневно, така че те са подходящ избор при възрастни хора или за улесняване на спазването. Глибенкламид има повишен риск от хипогликемия. При леко умерена бъбречна недостатъчност (GFR 45-60 ml/min) използвайте за предпочитане гликлазид, гликвидон или (коригиране на дозата) глипизид; не използвайте глибенкламид.

Репаглинид може да бъде алтернатива на сулфонилурейните продукти при пациенти с нередовно или пропуснато хранене и при бъбречна недостатъчност.

Пиоглитазон не е лекарство от първа линия. Той подобрява гликемичния контрол (HbA1c), но увеличава риска от сърдечна недостатъчност, фрактури и вероятно рак на пикочния мехур. Може да се използва при бъбречна недостатъчност, въпреки че може да причини задържане на хидросалин.

The DPP-4 инхибитори (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин) не са лекарства от първа линия. Те подобряват гликемичния контрол, без да предизвикват хипогликемия и имат неутрален ефект върху теглото, но няма достатъчно данни за заболеваемост и смъртност и дългосрочна безопасност. В двете публикувани клинични проучвания върху сърдечно-съдовите ефекти на i-DPP-4 сърдечно-съдовите събития не са намалели и в едно от тях честотата на сърдечната недостатъчност се е увеличила. Цената му е висока. Те могат да се използват при бъбречна недостатъчност чрез коригиране на дозата (линаглиптин не изисква корекция на дозата).