Периоперативни съображения при детско затлъстяване SVNRARTD
Iratxe González Mendibil
Отделение по анестезиология, реанимация и терапия на болката. Болница Галдакао-Усансоло.
Детското затлъстяване е един от най-сериозните проблеми на общественото здраве на 21 век. Счита се за сложно, системно, хронично и мултикаузно заболяване. Сега извършваме несистематичен преглед на периоперативното управление на този тип пациенти.
ВЪВЕДЕНИЕ:
Детското затлъстяване е един от най-сериозните проблеми на общественото здраве на 21 век. Смята се за сложно, системно, хронично и мултикаузно заболяване. Броят на деца и юноши със затлъстяване се умножи по 10 през последните 40 години, според подробно проучване, публикувано наскоро в Лансет [1]. По света, през 2016 г., имаше 124 милиона на затлъстели деца и юноши (на възраст между 5 и 19 години) и 213 милиона наднормено тегло. Испанската агенция за безопасност и хранене на храните разработи проучването ALADINO (Проучване на наблюдението на растежа, храненето, физическата активност, развитието на детето и затлъстяването в Испания) [2] с момчета и момичета на възраст между 6 и 9 години, публикувано през 2015 г., откриващо разпространение на затлъстяването от 18,1% и наднорменото тегло от 23,2%.
Тези факти, заедно с патофизиологичните промени и съпътстващите заболявания, които ги придружават, определят специфично периоперативно лечение на анестезия. Ето несистематичен преглед на тази тема.
ДЕФИНИЦИИ:
Европейската група за затлъстяване при деца (ECOG) препоръчва, при липса на широко споделен консенсус, да се вземат предвид няколко препратки в проучванията за разпространение, по-специално тези на Международната работна група за затлъстяването (IOTF) [3] и Световната здравна организация (СЗО) ) [4]. Това ще рече: сравнихме индекса на телесна маса (ИТМ) със стойности от таблици, изготвени от групи момчета и момичета, поотделно и за всеки момент от живота им (специфични криви на ИТМ за възраст и пол). Накрая се избират следните точки на изрязване: над 85-ия персентил има наднормено тегло и над 95-ия персентил затлъстяване.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ И КОМОРБИДИТЕТИ:
2 .- ** Сърдечно-съдови нарушения **:
Увеличава риска от артериална хипертония, белодробна хипертония, лява и/или дяснокамерна недостатъчност и исхемична болест на сърцето. Той е независим рисков фактор за коронарна болест на сърцето, главно при пациенти с централно разпределение на мазнините. Съществува повишен риск от аритмии вследствие на хипертрофия, хипоксемия и мастна инфилтрация на сърдечната проводима система [5,6].
3.- ** Ендокринни нарушения **:Инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2. При затлъстяването има промени в гликемичната хомеостаза. Първоначално има медиирани от инсулина нарушения на антилиполизата, намален глюкозен клирънс и повишена инсулинова резистентност, водеща до хиперинсулинемия. Тези промени се извършват преди появата на хипергликемия. Рискът от развитие на захарен диабет тип 2 се увеличава с продължителността на затлъстяването и интензивността му. При деца и юноши обикновено протича безсимптомно, въпреки че може да има случайни находки (глюкозурия) или неспецифични признаци (вагинална кандидоза).
4 .- ** Промени в липидния метаболизъм **:
Затлъстелите деца и юноши са склонни да имат повишен общ холестерол, липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C) и триглицериди; и липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL-C) намалява. Освен това тези промени в липидния метаболизъм са свързани с хиперинсулинизъм. Хиперинсулинизмът увеличава синтеза на липопротеинов холестерол с много ниска плътност (VLDL-C) и следователно допринася за повишаване на триглицеридите и LDL-C в плазмата.
5. - ** Бъбречни нарушения **:
Бъбречният клирънс се увеличава при затлъстяване, поради увеличен бъбречен кръвоток и скорост на гломерулна филтрация, като протеинурия се наблюдава при 40%. Той е независим предиктор за хронично бъбречно заболяване.
6 .- ** Стомашно-чревни нарушения **:
Сред тях безалкохолната стеатоза се откроява поради разпространението си, което засяга 3% - 10% от затлъстелите педиатрични пациенти. Друг проблем е по-високата честота на камъни в жлъчката, особено често при затлъстели момичета, особено ако са били на диета и са отслабнали значително и бързо. Неговата патогенеза се влияе от увеличаването на насищането на жлъчния холестерол, дехидратацията, хипомотилитета на жлъчния мехур поради диети с ниско съдържание на мазнини и естрогенното действие.
7 .- ** Метаболитен синдром **:
Експертите смятат, че метаболитният синдром е групирането на редица клинични фактори, които свързват, увеличават риска от развитие на коронарна болест, застойна сърдечна недостатъчност, обструктивна сънна апнея, белодробно засягане и дълбока венозна тромбоза. Около една трета от затлъстелите тийнейджъри имат метаболитен синдром.
8 .- ** Психологически разстройства **:
Има сравнително малко информация за връзките между детското затлъстяване и психосоциалните фактори. Затлъстелите деца и юноши имат по-малко самочувствие и по-голяма склонност към депресия. В социално отношение те обикновено са изолирани и имат по-малко приятели, създавайки порочен кръг между депресия и загуба на самочувствие с проблеми на социалната интеграция.