Дневна доза хемодиализна нефрология
Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.
Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.
Редактори
ФРАНЦЕС МАДЮЕЛ.
Болнична клиника. Барселона
Адекватната диализа се определя като бъбречна заместителна терапия, която отговаря на изискванията за ефективност и достатъчност; да получите добра толерантност; Подобрява качеството на живот; и удължава преживяемостта на пациента [1].
Много автори използват термините адекватна диализа или диализна доза взаимозаменяемо. Въпреки че адекватната диализа предполага по-широко понятие (Таблица 1), дозата на диализата може да се счита за добър маркер за адекватна диализа, тъй като тя е свързана с корекцията на анемията, хранителния статус, ХТ контрола и общата преживяемост при диализа [2]. По тази причина тази тема се фокусира основно върху дозировката.
Методи за измерване на дозата за диализа
Хемодиализата, както всяко друго лечение, изисква дозировка и график на приложение. За това са разработени и получени количествени методи, които гарантират, че пациентът получава адекватна минимална доза.
Кинетичен модел на урея
Кинетичният модел на карбамида (MCU) представлява математическа концепция за поведението на карбамида в организма и включва приемането, генерирането, разпределението и елиминирането му (Фигура 1).
MCU [3] предоставя тройна информация:
Нива на уремична токсичност чрез TAC (средна концентрация във времето) или средна концентрация на BUN:
TAC = (((BUN1 + BUN2) * Td) + ((BUN2 + BUN3) * Tid)/(2 * (Td + Tid)))
където BUN1, BUN2 и BUN3 са съответно pre, post и pre BUN на следващата сесия; Td и Tid времето за диализа и интердиализа в минути.
• Хранителен статус чрез оценка на CRP (катаболен процент на протеини), нормализиран за телесното тегло (CRPn), което е еквивалентно на приема на протеин, ако пациентът е в стабилно състояние (няма инфекции, няма хронични възпалителни заболявания, няма терапия с кортикостероиди, няма увеличение при ендогенен катаболизъм):
PCRn = ((G + 1.7)/0.154)/P
където G е генерирането на урея, а P е крайното тегло
• Количественото определяне на дозата за диализа посредством диализен индекс или Kt/V, където K е клирънсът на диализатора, t е времето на продължителност и V е обемът на разпределение на карбамида. Дозата на хемодиализата може също да се определи, като се използва процентното намаление на уреята (PRU).
Обем на разпространение на урея
Обемът на разпределение на уреята [4] е подобен на този на водата в тялото [5]. Водата в тялото варира между 35-75% от телесното тегло в зависимост от индивидуалната променливост, пола, съдържанието на мастна тъкан, състоянието на хидратация или телесната повърхност. Забелязано е, че жените достигат Kt/V или PRU с по-голяма лекота благодарение на по-ниския си обем на разпределение на урея. Тъй като беше трудно да се изчисли V от MCU, бяха предложени следните алтернативи: 58% от телесното тегло (53% при жените и 60% при мъжете) или антропометрични формули като Hume, Chertow или Watson. Събирането на цялата или част от диализната течност е точен, но непрактичен метод. Напоследък анализът на телесния състав чрез електрическа биоимпеданс представлява валиден, безопасен и лесен за използване инструмент, който позволява изчисляването на V по индивидуализиран начин с голяма точност. Тъй като няколко формули MCU трябва да въведат V, в ежедневната практика се използва антропометричната формула на Уотсън [4]:
Мъже: V = 2.447 - (0.09156 * възраст) + (0.1074 * височина) + (0.3362 * тегло)
Жени: V = (0,1069 * размер) + (0,2466 * тегло) - 2,097
Остатъчна бъбречна функция
Малка част от пациентите на хемодиализа поддържат остатъчна бъбречна функция, което, ако не се вземе предвид, води до подценяване на приложената доза. Препоръчително е периодично да се събира урина, за да се добавят остатъчни Kt/V към обичайните Kt/V:
Остатъчен Kt/V = 5,9 * Kru/V
където Kru = (Vol. урина * BUN урина)/(TAC * Tid)
Рециркулацията на съдовия достъп [6] е преминаването на кръв от венозната линия (вече диализирана) към артериалната линия с последваща загуба на диализната ефективност. Най-честите причини са близостта на иглите (която може да се избегне) и дисфункцията на съдовия достъп, тъй като венозната стеноза е най-характерна. Намаляването на дозата на диализа и/или високото венозно налягане трябва да доведе до съмнение за това явление. Рециркулацията се изчислява по следната формула:
Рециркулация (%) = 100 * (CP - CA)/(CP - CV)
като CA, CV и CP концентрацията на артериална, венозна и периферна урея съответно.
Формули Kt/V с едно отделение
За изчисляване на дозата за диализа най-използваният параметър е Kt/V. Описани са няколко формули за изчисляването му, което може да доведе до объркване при интерпретиране на Kt/V, тъй като резултатите се различават значително от един метод до друг. През последните години Kt/V с едно отделение обикновено се изчислява, използвайки формулата на Daugirdas от второ поколение [7], която взема предвид интрадиализното генериране на карбамид и наддаването на тегло при интердиализа:
Kt/V = - Ln ((C2/C1) - (0,008 * T)) + (4 - 3,5 * (C2/C1)) * UF/P
С1, С2 = начална и крайна урея; T = време в часове; UF = промяна на теглото преди диализата в Kg.
Практическото ръководство за хемодиализа (DOQI) на „Националната бъбречна фондация“ [8] препоръчва този Kt/V и счита PRU за единствената алтернатива за изчисляване на дозата на хемодиализа:
PRU (%) = 100 * (C1 - C2)/C1.
PRU е най-простият метод, който може да се използва. PRU обаче не взема предвид приноса на ултрафилтрацията, остатъчната бъбречна функция или генерирането на интрадиализна урея, което го прави по-неточен метод.
Възвръщаем ефект на урея. Формули с две отделения.
Кинетичният модел на карбамида приема монокомпонентен модел, така че карбамидът незабавно се уравновесява по време на диализа чрез своя V. Въпреки това, бързото извличане на карбамид по време на хемодиализа създава междукомпонентни дисбаланси, така че в края на него има внезапно увеличение на карбамид, наречен ребаунд ефект, който е израз на ребалансиране и се достига 30-60 минути след края на диализата.
Отскок (%) R = 100 * (CR-C2)/C2
Изчисляването на Kt/V, коригирано за ефекта на отскок, двукамерен или балансиран, изисква окончателната екстракция на урея да се извърши 30-60 минути след края на диализата, което го прави непрактично. Тази загриженост накара няколко автори да извършат проучвания и да разработят формули за оценка на коригираните Kt/V за отскок, без да се налага пациентът да чака повече. Сравнителният им анализ показва по-добра точност и корелация с измерените Kt/Vr 45 минути след диализа на формулите за оценка, които трябва само да определят началната и крайната урея, предложени от двукомпонентния Daugirdas [9]